Recommandez-moi

Le formulaire contient des erreurs.
Les champs en erreur sont indiqués en rouge et les messages d’erreur sont contextuels à leur champ.

Merci! Votre référence a bien été transmise et sera traitée dans les meilleurs délais.

Les champs marqués d’un * sont obligatoires.

J’aimerais recommander vos services à :

Mme M.

Prénom du client *

Nom du client*

Téléphone *

Type d’assurance*

Veuillez indiquer la date et le moment de la journée auquel la personne préfère être rappelée *

soir

fin de semaine

Ne sais pas

Recommandation faite par :

Prénom *

Nom*

Lien avec la personne à rappeler *

Commentaire

Les renseignements fournis seront utilisés pour donner suite à la demande de contact. Un agent en assurance de dommages appellera cette personne pour compléter une soumission d’assurance tenant compte de ses besoins et pour lui proposer une prime avantageuse.

Coordonnées

Marc Simoneau

Agent en assurance de dommages des particuliers

1466, rue Paul-VI
Québec
(Québec) G2G 1P1

1 855 747-7711

1 866 833-0333